報酬等振込口座（変更）届

大間町地域クラブ会長　　様

　　令和　　年　　月　　日

氏　名　　  　　　　　　　　　　

登　録　項　目	記　　載　　事　　項	
氏名		
電話番号		
金融機関名		
支店名		
振込口座預金種別	　　普　通　・　当　座　	
口座番号		
口座名義人（カタカナ）		

※郵貯銀行口座を登録する方は口座番号をお間違えのないよう記載ください。