様式第５号（第６条、第８条関係）
指定工事店（新規・更新）指定申請書
令和　　年　　月　　日　
　大間町長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　電話（　　―　　―　　）　
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　排水設備指定工事店の指定を受けたいので、関係書類を添え次のとおり申請します。	
申請区分	１新規	
	２更新	　現指定番号	
		　更新前の有効期限　　令和　　年　　月　　日まで	
営　　業　　所		電話（　　―　　―　　　）　	

　添付書類：大間町下水道条例第８条各号に規定する書類
 以下は記入しないでください 
受　　付　　欄		起案	令和　年　月　日	決裁	令和　年　月　日	
		課長	課長補佐	係　長	担当者	課　　員	
							
		審査
結果	□適合	指定番号		
				有効期間	令和　 年　 月　 日から
令和　 年　 月　 日まで	
台帳処理済チェック欄□						
			□不適	理由